Un mea culpa en trompe-l'œil. En visite à l'hôpital parisien de la Pitié-Salpêtrière vendredi 15 mai, Emmanuel Macron a semblé faire amende honorable sur sa politique de santé : évoquant une "erreur dans la stratégie", il s'est dit prêt à investir, notamment pour "mettre fin à [la] paupérisation" des soignants. Des concessions qui n'en sont pas vraiment, puisqu'elles consistent avant tout à regretter de ne pas avoir tenu la cadence pour conduire les réformes d'ampleur annoncées depuis fin 2018. "C’était une super stratégie, mais à faire dix ans plus tôt", a résumé le président. En réalité, plutôt que de n'être pas allé "assez vite", l'exécutif est surtout responsable d'avoir imposé des restrictions drastiques aux hôpitaux : 2,6 milliards d'économies en 2018 et 2019 à travers les lois de financement de la sécurité sociale (LFSS), qui se sont traduites par une baisse du nombre de lits et une fonte de la masse salariale. Et les mesures annoncées depuis 2018 ne représentent qu'un répit relatif, que d'autres mesures de coupes pourrait largement éclipser.

En plus de promettre de nouveaux moyens, Emmanuel Macron s'est employé dernièrement à défendre la politique de santé menée jusqu'alors par son gouvernement. "On a réinvesti pour la première fois depuis 15 ans dans l'hôpital. C'est la première fois, avant les mouvements en 2018, qu'on met fin à la baisse du tarif hospitalier",a-t-il ainsi martelé le 15 mai auprès de soignants de la Pitié-Salpêtrière. Le président fait ici référence aux montants remboursés à travers la "tarification à l'activité" (T2A) - mis en place en 2004, ce système organise le financement des hôpitaux à partir du nombre et du type de soins qu'ils effectuent : un prix (ou "tarif") est attribué d'année en année aux différentes opérations, qui sont comptabilisées par les établissements pour servir au calcul de leurs dotations. Dans la même veine, le ministre de la Santé a affirmé dimanche 17 mai que l'exécutif n'avait pas "emprunté une mauvaise route" : "Nous avons inversé la tendance sur les dépenses de santé et relancé l'investissement", a fait valoir Olivier Véran dans une interview au JDD.

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— Agathe Lambret (@AgatheLambret) May 15, 2020

Cure prolongée

Dans les faits, le gouvernement n'a pourtant pas de quoi se féliciter. Il a en effet imposé aux hôpitaux publics et privés une austérité budgétaire intense depuis 2017, à travers la loi de financement de sécurité sociale (LFSS), élaborée d'une année sur l'autre par l'exécutif : 1,6 milliards d'économies y ont été inscrits pour 2018, puis 1 milliard pour 2019. Soit un rythme encore plus élevé que celui mené sous le quinquennat de François Hollande, pendant lequel les LFSS ont imposé des restrictions de 960 millions par an en moyenne.

Comme souvent depuis dix ans, les objectifs de réduction de dépenses ont même été dépassés en 2018 : les hôpitaux ont alors dépensé 333 millions d'euros de moins que l'enveloppe qui leur était dévolue. Un écart en partie dû à une hausse moins importante qu'anticipée de l'activité, à en croire un rapport de la Cour des comptes publié en juin 2019. "Mais il y a aussi eu des économies supplémentaires", estime Rachel Bocher, psychiatre et présidente de l'Intersyndicat national des praticiens hospitaliers (INPH). Quant aux dépenses de 2019, elles devraient s'établir à un niveau proche de celui fixé par la LFSS.

Qu'en est-il de la fameuse tarification à l'acte ? Comme évoqué par le président, les tarifs hospitaliers ont bien augmenté… mais seulement en 2019 : en 2018, ils avaient baissé de 0,5%, diminuant d'autant les montants que pouvaient se faire rembourser les hôpitaux. Et cette chute n'a pas été compensée par la légère hausse de l'année suivante, les tarifs n'ayant progressé que de 0,2% en 2019.

Parmi les autres éléments à mettre selon eux au crédit de l'exécutif, Emmanuel Macron et Olivier Véran ne manquent pas de faire valoir la relance de l'investissement. Mais sur ce point, les statistiques du ministère de la Santé contredisent leurs déclarations : les hôpitaux publics ont investi 300 millions d'euros de moins en 2018 qu'en 2017 (en baisse de 7,5%), les résultats de 2019 n'étant pas encore disponibles. Idem pour les dépenses de santé, effectivement en hausse, mais sans pour autant "invers[er] la tendance" comme le prétendait Olivier Véran. Ces dernières ont augmenté de 3,9 milliards en 2018, contre 6,3 l'année précédente.

Les économies subies par les hôpitaux s'inscrivaient dans une stratégie sur plusieurs années, établie au début du quinquennat. Les mesures adoptées pour 2018 constituaient ainsi "la première année de mise en œuvre du nouveau plan [de dépenses] 2018-2022", comme l'indique une circulaire signée en mai par Agnès Buzyn. Au menu : "l’amélioration de la performance interne des établissements dont la rationalisation des achats hospitaliers", ainsi que "l’accélération du virage ambulatoire", qui consiste à favoriser une prise en charge des patients sans hospitalisation de longue durée.

Comme sous les gouvernements précédents, les restrictions sont planifiées d'une année sur l'autre à travers l'Objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam), qui fixe les dépenses de santé devant être remboursées par la collectivité. Cet indicateur comprend un sous-objectif pour les hôpitaux, dont les 80 milliards d'euros de budget reposaient à 68% sur les versements de l'Assurance maladie en 2018 (hors cliniques privées).

Masse salariale en baisse

Ces coupes budgétaires ont continué à peser sur l'activité des hôpitaux, notamment sur leur capacité d'accueil. Près de 4.200 lits ont été fermés en 2018, environ 1% du total. Soit un rythme proche de celui des années précédentes : près de 4.400 lits avaient été supprimés en 2017, et 4.000 en 2016. Le nombre de places d'hospitalisation partielle, qui regroupe les patients suivis par l'hôpital sans y séjourner plus de 24 heures, a lui grimpé de 1.800 en 2018. Mais cette hausse est insuffisante pour compenser la baisse du nombre de lits, selon Rachel Bocher : "Le nombre de places correspond aux patients qui peuvent être suivis en même temps. Il aurait donc fallu qu'elles augmentent au moins autant que le nombre de lits a diminué", explique la présidente du syndicat INPH.

Les restrictions ont encore davantage pesé sur la masse salariale des hôpitaux. Cet indicateur fait l'objet d'un objectif à part entière : la circulaire signée par Agnès Buzyn en mai 2019 appelle par exemple à "[une] évolution de la masse salariale à 1,59% en 2019", une hausse identique à celle prévue l'année précédente. Cette consigne a été plus que respectée en 2018, les dépenses de personnel des hôpitaux n'ayant augmenté que de 1% selon la Cour des comptes.

Soit une hausse inférieure à celle de l'inflation (1,8% cette année-là). Conséquence : en intégrant la hausse des prix, la masse salariale des hôpitaux a en réalité baissé. Elle est ainsi passée de 47,3 milliards d'euros en 2017 à 46,7 milliards en 2018 dans le public, un revirement après les légères augmentations des années précédentes. En plus de restrictions sur les salaires des soignants, cette chute est due à une "diminution du recrutement du personnel hospitalier, avec des personnels qui ne sont pas remplacés", analyse Rachel Bocher.

Virage tardif

A côté des coupes inscrites en LFSS, le gouvernement a esquissé une réforme du système de santé à partir de fin 2018. Parmi les mesures annoncées pour répondre à la colère des soignants, une seule semble pouvoir directement dégager des moyens pour les hôpitaux publics : la reprise d'un tiers de leur dette d'ici 2022 (10 milliards d'euros), décidée en novembre dernier. En leur évitant d'avoir à rembourser cette somme, l'opération devrait dégager "entre 800 millions et 1 milliard d’euros" par an selon un communiqué du ministère.

Mais ces rallonges peuvent être compensées par des nouvelles restrictions en LFSS. Dans son texte pour 2020, adopté en décembre 2019, le gouvernement prévoyait 1 milliard d'économies supplémentaires, indépendantes de la reprise de la dette. Confrontés à de nouvelles coupes, les hôpitaux pourraient devoir reconstituer leur fardeau : "La dette s'est creusée à cause d'objectifs de dépenses impossibles à tenir", rappelle Rachel Bocher. L'emprunt a en effet été utilisé pour pallier l'insuffisance des versements de l'Etat.

Il aura fallu la crise du Covid-19 pour vraiment forcer le gouvernement à desserrer l'étau, ses objectifs d'économies étant balayés par la vague de patients dans les hôpitaux. Olivier Véran a ainsi annoncé le 14 avril un relèvement de l'objectif de dépenses avec "7 milliards de plus" en 2020 pour le système de santé, une partie de cette somme allant aux hôpitaux. Plus largement, Emmanuel Macron a promis "plan massif d'investissement" dans l'hôpital le 26 mars, avec une "revalorisation de l'ensemble des carrières". La reprise partielle de la dette pourrait d'ailleurs être mise de côté : lors de sa visite du 15 mai, le président a affirmé que la mesure "ne parl[ait] à personne", et qu'il fallait "oublier ce truc et réinvestir différemment". De leur côté, les soignants sont toujours dans l'attente. "Nous voulons que l'argent se décline clairement dans une revalorisation des salaires, souligne Rachel Bocher. Pour l'instant, on n'a rien vu".

Sébastien GROB

source: https://www.marianne.net/

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